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工傷治療產生醫療費用不等于實際報銷金額

今年3月12日，參保職工小何在工作時受傷，導致左橈骨骨折，被送往當地醫院住院治療，住院費用5859元(其中工傷保險目錄外的費用208元)。小何的單位于今年3月14日向人社部門提出工傷認定申請，3月28日小何被認定為工傷。那么，小何的醫療費用是否全部納入工傷保險基金報銷？就診時產生的醫療費該如何結算？除醫療費用外，小何還可以享受哪些工傷醫療待遇呢？針對以上問題，惠州市社保局有關負責人作了解答。

惠州市社保局有關負責人介紹，按照《工傷保險條例》及廣東省有關規定，職工因工作原因受到事故傷害或者患職業病，且經社會保險行政部門認定為工傷的，享受工傷保險相關待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。職工住院治療工傷、康復的伙食補助費，以及經批準轉地級以上市以外門診治療、康復及住院治療、康復的，其在城市間往返一次的交通費用及在轉診期在轉入地所需的市內交通、食宿費用(轉診期最長不超過三天)，由工傷保險基金按照省人民政府規定的標準支付。

治療產生的醫療費用并不等于實際報銷金額。醫療費用不可報銷的情形(費用)包括：工傷職工治療非工傷疾病所發生的費用；醫療就診中發生的超標準超目錄范圍和不符合診療常規的醫療費用；用人單位未在規定的工傷發生之日起30天內提交工傷認定申請，在提出工傷認定申請之前發生的費用；工傷職工在非工傷保險服務協議醫療機構進行非延續治療、職業康復或其他選擇性醫療所產生的費用(就近急救除外)；未經社會保險經辦機構同意，工傷職工自行轉到參保地以外其他醫療機構治療所發生的費用；超過規定的工傷醫療(康復)期，未經勞動能力鑒定委員會確認的治療所發生的費用；涉及第三人責任的，第三人應賠付的工傷醫療費用。

發生工傷后，如何報銷工傷醫療費用？

該負責人指出，工傷職工參加工傷保險并依法繳納工傷保險費，經社會保險行政部門依法認定為工傷的，發生的工傷醫療費用可在就診的工傷保險服務協議機構辦理聯網結算；暫不能聯網結算的，由用人單位或工傷職工先墊付，憑原始飄據等材料到參保地社保經辦機構辦理零星報銷。

惠州市社保局有關負責人提醒，發生工傷后，用人單位一定要及時向人社部門申請工傷認定；勞動能力鑒定委員會負責勞動能力障礙程度和生活自理障礙程度鑒定，以及工傷醫療終結期和停工留薪期確認、工傷復發確認、輔助器具配置確認、工傷康復確認等工作。工傷職工到參保地以外的工傷保險協議機構就醫，請先辦理轉診轉院或異地居住(就醫)備案手續。

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