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太原：跨年度住院患者醫(yī)保這樣結算

臨近歲末，需要跨年度住院治療的參保患者如何用醫(yī)保結算醫(yī)療費用？12月24日，太原市醫(yī)保中心發(fā)布消息，為確保2023年度太原市醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用醫(yī)保年終結轉工作順利進行，結合實際，我市跨年度住院的參保患者，其醫(yī)療費用實施分類辦理。

年終結轉涉及的險種包括職工基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險和職工意外傷害險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險，離休干部醫(yī)療保障，公務員醫(yī)療補助，醫(yī)療救助等。結轉范圍是參保人員住院治療過程跨自然年，在2023年底前入院，實際發(fā)生醫(yī)療費用延續(xù)到2024年1月1日后出院結算的情況。在2023年12月31日前實際離院但未辦理出院結算手續(xù)的不在結轉范圍。

住院費用結算方法為：

統(tǒng)籌地區(qū)和省內異地直接結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。根據醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療費用明細發(fā)生時間，按年度將住院醫(yī)療費用分割，確定基金和個人費用分擔額度，系統(tǒng)自動辦理。

跨省異地直接結算和零星報銷手工結算的跨年度住院病例，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，計算日均費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院醫(yī)療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度，系統(tǒng)自動辦理。

基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和其他險種資金按年度累加計算；住院起付線金額原則上按入院年度計算，如果入院年度醫(yī)療費用不足超起付線金額則差額部分計入到出院年度，差額部分不算作當年住院起付線次數。

太原市統(tǒng)籌地區(qū)內，對意外傷害類跨年度住院的病例，須在12月31日前辦理出院結算，2024年1月1日后按相應的醫(yī)療類別辦理醫(yī)保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，該次入院起付線為零，不累計2024年度住院次數，統(tǒng)籌支付金額計入2024年度累加計算。太原市統(tǒng)籌地區(qū)外，對意外傷害類跨年度住院的病例，須自費結算回統(tǒng)籌地區(qū)手工報銷，按入院日期所屬年度政策，一筆費用結算。計算日均報銷費用后，根據跨年度前后的住院天數，將住院報銷費用分割到兩個年度，確定承保商業(yè)保險機構賠付和醫(yī)保基金分擔額度。2023年12月30日、31日發(fā)生的意外傷害類跨年度住院的病例，可按自費入院，2024年1月1日后按相應的醫(yī)療類別辦理醫(yī)保入院登記，入院日期填寫為2024年1月1日，費用明細按實際發(fā)生時間上傳，承擔入院起付線，累計2024年度住院次數，統(tǒng)籌支付金額計入2024年度累加計算。

職工醫(yī)保生育保險，對跨年度住院的病例，醫(yī)療費用為定額病種結算、合并癥病種結算、并發(fā)癥病種結算的，按出院年度計入。職工醫(yī)保靈活就業(yè)生育醫(yī)療費用，對跨年度住院的病例，以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算；居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用定額病種結算，對跨年度住院的病例，按出院年度累加計算。

職工大病保險，對跨年度住院的病例，涉及大病保險賠付金額按年度分割，系統(tǒng)自動辦理。

城鄉(xiāng)居民大病保險參保屬地調整，對跨年度住院的病例，按實際出院結算日期所屬年度承保商業(yè)保險機構負責理賠，系統(tǒng)自動辦理。

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